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第304回 医療保険のプレアプルーバルの重要性

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医療保険のプレアプルーバルの重要性

【プレアプルーバルとは?】
医療保険に入っていなかったり、入っていても手術や入院という事態になったことがないとピンと来ないのが、プレアプルーバルです。治療費の見積もりを保険会社に提出し、手術や入院前にもらっておく事前承認のことです。これは重要なものなので、入手の手順を簡単に説明してみます。保険会社によっては手順に違いがあったり、指定病院がある場合はこの過程は不要になるので、ごく一般的な手順とお考えください。

【手術や入院で必要なもの】
何か気になる症状があったら、NZの場合はまずGP(かかりつけ医)に行きます。GPの診断で専門医への紹介状が出たら、保険がある場合はアポをとって民間の専門医(GPが指定した医師でも自分で選んだ医師でも可)を訪ねます。専門医を受診して手術や入院となったら、医療保険に入っている場合は専門医が見積もりを作成し、通常は患者に送ってきます。

【申込書に必要事項を記入】
 患者である保険加入者は専門医の見積もりをもとに、プレアプルーバルの申込書(どこの保険会社もホームページからダウンロードできるはずです)に必要事項を記入していきます。見積もりは申込書の記入のために書かれているので、症状や病名、どんな治療が必要なのか、国が認めた治療方法(ファーマック)なのか、そうでないのか(ノンファーマック)、費用面でも手術代、手術室利用料、麻酔代など、必要な情報が細かく記載されていると思います。
    
【保険会社の事前承認】
申込書を保険会社に提出すると(通常は手書きのものをスキャンしてメールするか、ファックスでも受け付けていると思います)、保険会社から「承認」、もしくは承認に条件がつく場合はその旨の連絡が入ります。
保険会社や保険の種類によっては治療ごとに手術・入院費用の細かい上限があることもあるので、プレアプルーバルは必ずとってください。カバーされると誤解している場合もあるので、承認の内容をよく確認してください。

【承認に条件がつく場合とは?】
(1)    治療費が保険の上限金額を超えている
(2)    治療方法が保険の設定以外のものである
条件がつく場合、この2つが一番多いです。(1)に関しては加入者本人が上限金額を承知していればいいのですが、誤解していると大変なことになるのでご注意を。
 先日コラムで取り上げた女性は、保険会社からのプレアプルーバルで、乳ガンでの乳房再建には上限額があることに気づいていながら、それ以上確認しなかったために執刀医への借金が1万ドル以上残ってしまいました。ちょっとでも気になることがあったら、ぜひ確認してみてください。

第299回  乳ガンと医療保険 

 (2)の条件は、国が認めた治療方法ではないノンファーマックである場合がほとんどです。ガン治療などは日進月歩なのですべての治療を国が承認しているとは限りません。ノンファーマックは高額治療になるので、保険会社ごとに細かい規定があります。

【プレアプルーバルがあれば請求が直接保険会社へ】
さらに重要なのは、きちんとプレアプルーバルをもらっておくと専門医へのお支払いは保険加入者が立て替えるのではなく、保険会社が直接お支払いします。手術や入院となったら、数千ドルや数万ドルの出費になるので、保険会社に請求するまで個人で立て替えるのは大変です。これもまたプレアプルーバルをもらっておくことの重要性です。
ただし、プレアプルーバルが出たからといって、保険会社がその金額の支払いを保証したとは限りません。上の女性の例からもわかるとおり、支払い条件が記載されている場合などは自己負担が発生します。また、免責のある保険の場合は、後日保険会社から免責分の請求があるので、この点もお忘れなく。

高橋靖宏【たかはし・やすひろ】
Authorised Financial Adviser (FSP68982)

ファイナンシャル・ヘルス社所属。海外進出企業の医療及びセキュリティ・リスク・マネジメントのスペシャリストとして、海外で長らくアシスタンス会社に勤 務。NZで初の日本人公認ファイナンシャル・アドバイザーとして、生命保険、医療保険、損害保険など各種保険商品とキウイセーバーを日本語でご提供してい ます。

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